ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Автор: Админ от 22 ноября 2017 г.

ПЕРЕЧЕНЬ

ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие

доступность медицинской помощи для

застрахованных лиц

1.1.

Нарушение

прав застрахованных лиц на получение

медицинской помощи в медицинской

организации, в том числе:

1.1.1.

на выбор медицинской организации из

медицинских организаций, участвующих

в реализации территориальной программы

обязательного медицинского страхования;

1.1.2

на выбор врача путем подачи заявления

лично или через своего представителя

на имя руководителя медицинской

организации;

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской

помощи, в том числе сроков ожидания

медицинской помощи, предоставляемой

в плановом порядке.

1.2.

Необоснованный

отказ застрахованным лицам в оказании

медицинской помощи в соответствии с

территориальной программой ОМС, в том

числе:

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда

здоровью, не создавший риска

прогрессирования имеющегося заболевания,

не создавший риска возникновения

нового заболевания;

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда

здоровью, либо создавший риск

прогрессирования имеющегося заболевания,

либо создавший риск возникновения

нового заболевания;

1.3.

Необоснованный

отказ застрахованным лицам в бесплатном

оказании медицинской помощи при

наступлении страхового случая за

пределами территории субъекта

Российской Федерации, в котором выдан

полис обязательного медицинского

страхования, в объеме, установленном

базовой программой обязательного

медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда

здоровью, не создавший риска

прогрессирования имеющегося заболевания,

не создавший риска возникновения

нового заболевания;

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда

здоровью, либо создавший риск

прогрессирования имеющегося заболевания,

либо создавший риск возникновения

нового заболевания.

1.4.

Взимание

платы с застрахованных лиц (в рамках

добровольного медицинского страхования

или в виде оказания платных услуг) за

оказанную медицинскую помощь,

предусмотренную территориальной

программой обязательного медицинского

страхования.

1.5.

Приобретение

пациентом лекарственных средств и

изделий медицинского назначения в

период пребывания в стационаре по

назначению врача, включенных в "Перечень

жизненно необходимых и важнейших

лекарственных средств", "Формуляр

лечения стационарного больного",

согласованного и утвержденного в

установленном порядке; на основании

стандартов медицинской помощи.

Раздел 2. Отсутствие информированности

застрахованного населения

2.1.

Отсутствие

официального сайта медицинской

организации в сети Интернет.

2.2.

Отсутствие

на официальном сайте медицинской

организации в сети Интернет следующей

информации:

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации;

2.2.2.

об условиях оказания медицинской

помощи, установленных территориальной

программой государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной медицинской помощи, в том

числе о сроках ожидания медицинской

помощи;

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской

помощи;

2.2.4.

о показателях доступности и качества

медицинской помощи;

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов,

применяемых при оказании стационарной

медицинской помощи, а также скорой и

неотложной медицинской помощи

бесплатно;

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов,

отпускаемых населению в соответствии

с перечнем групп населения и категорий

заболеваний, при амбулаторном лечении

которых лекарственные препараты и

изделия медицинского назначения

отпускаются по рецептам врачей

бесплатно, а также в соответствии с

перечнем групп населения, при

амбулаторном лечении которых

лекарственные препараты отпускаются

по рецептам врачей с 50-процентной

скидкой со свободных цен.

2.3.

Отсутствие

информационных стендов в медицинских

организациях.

2.4.

Отсутствие

на информационных стендах в медицинских

организациях следующей информации:

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

2.4.2.

об условиях оказания медицинской

помощи, установленных территориальной

программой государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной медицинской помощи, в том

числе о сроках ожидания медицинской

помощи;

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи

в данной медицинской организации;

2.4.4.

о показателях доступности и качества

медицинской помощи;

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов,

применяемых при оказании стационарной

медицинской помощи, а также скорой и

неотложной медицинской помощи

бесплатно;

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов,

отпускаемых населению в соответствии

с перечнем групп населения и категорий

заболеваний, при амбулаторном лечении

которых лекарственные препараты и

изделия медицинского назначения

отпускаются по рецептам врачей

бесплатно, а также в соответствии с

перечнем групп населения, при

амбулаторном лечении которых

лекарственные препараты отпускаются

по рецептам врачей с 50-процентной

скидкой со свободных цен.

Раздел 3. Дефекты медицинской

помощи/нарушения при оказании

медицинской помощи

3.1.

Доказанные

в установленном порядке случаи

нарушения врачебной этики и деонтологии

работниками медицинской организации

(устанавливаются по обращениям

застрахованных лиц).

3.2.

Невыполнение,

несвоевременное или ненадлежащее

выполнение необходимых пациенту

диагностических и (или) лечебных

мероприятий, оперативных вмешательств

в соответствии с порядком оказания

медицинской помощи и (или) стандартами

медицинской помощи:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья

застрахованного лица;

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения

сверх установленных (за исключением

случаев отказа застрахованного лица

от медицинского вмешательства и (или)

отсутствия письменного согласия на

лечение, в установленных законодательством

Российской Федерации случаях);

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния

здоровья застрахованного лица, либо

создавшее риск прогрессирования

имеющегося заболевания, либо создавшее

риск возникновения нового заболевания

(за исключением случаев отказа

застрахованного лица от лечения,

оформленного в установленном порядке);

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением

случаев отказа застрахованного лица

от лечения, оформленного в установленном

порядке);

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за

исключением случаев отказа застрахованного

лица от лечения, оформленного в

установленном порядке).

3.3.

Выполнение

непоказанных, неоправданных с

клинической точки зрения, не

регламентированных стандартами

медицинской помощи мероприятий:

3.3.1.

приведших к удлинению сроков лечения,

удорожанию стоимости лечения при

отсутствии отрицательных последствий

для состояния здоровья застрахованного

лица;

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния

здоровья застрахованного лица, либо

создавшее риск прогрессирования

имеющегося заболевания, либо создавшее

риск возникновения нового заболевания

(за исключением случаев отказа

застрахованного лица от лечения,

оформленного в установленном порядке).

3.4.

Преждевременное

с клинической точки зрения прекращение

проведения лечебных мероприятий при

отсутствии клинического эффекта

(кроме оформленных в установленном

порядке случаев отказа от лечения).

3.5.

Повторное

обоснованное обращение застрахованного

лица за медицинской помощью по поводу

того же заболевания в течение 30 дней

со дня завершения амбулаторного

лечения и 90 дней со дня завершения

лечения в стационаре, вследствие

отсутствия положительной динамики в

состоянии здоровья, подтвержденное

проведенной целевой или плановой

экспертизой (за исключением случаев

этапного лечения).

3.6.

Нарушение

по вине медицинской организации

преемственности в лечении (в том числе

несвоевременный перевод пациента в

медицинскую организацию более высокого

уровня), приведшее к удлинению сроков

лечения и (или) ухудшению состояния

здоровья застрахованного лица.

3.7.

Госпитализация

застрахованного лица без медицинских

показаний (необоснованная госпитализация),

медицинская помощь которому могла

быть предоставлена в установленном

объеме в амбулаторно- поликлинических

условиях, в условиях дневного стационара.

3.8.

Госпитализация

застрахованного лица, медицинская

помощь которому должна быть оказана

в стационаре другого профиля

(непрофильная госпитализация), кроме

случаев госпитализации по неотложным

показаниям.

3.9.

Необоснованное

удлинение сроков лечения по вине

медицинской организации, а также

увеличение количества медицинских

услуг, посещений, койко-дней, не

связанное с проведением диагностических,

лечебных мероприятий, оперативных

вмешательств в рамках стандартов

медицинской помощи.

3.10.

Повторное

посещение врача одной и той же

специальности в один день при оказании

амбулаторной медицинской помощи, за

исключением повторного посещения для

определения показаний к госпитализации,

операции, консультациям в других

медицинских организациях.

3.11.

Действие

или бездействие медицинского персонала,

обусловившее развитие нового заболевания

застрахованного лица (развитие

ятрогенного заболевания).

3.12

Необоснованное

назначение лекарственной терапии;

одновременное назначение лекарственных

средств - синонимов, аналогов или

антагонистов по фармакологическому

действию и т.п., связанное с риском для

здоровья пациента и/или приводящее к

удорожанию лечения.

3.13.

Невыполнение

по вине медицинской организации

обязательного патологоанатомического

вскрытия в соответствии с действующим

законодательством.

3.14.

Наличие

расхождений клинического и

патологоанатомического диагнозов 2

- 3 категории.

Раздел 4. Дефекты оформления первичной

медицинской документации в медицинской

организации

4.1.

Непредставление

первичной медицинской документации,

подтверждающей факт оказания

застрахованному лицу медицинской

помощи в медицинской организации без

объективных причин.

4.2.

Дефекты

оформления первичной медицинской

документации, препятствующие проведению

экспертизы качества медицинской

помощи (невозможность оценить динамику

состояния здоровья застрахованного

лица, объем, характер и условия

предоставления медицинской помощи).

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного

добровольного согласия застрахованного

лица на медицинское вмешательство

или отказа застрахованного лица от

медицинского вмешательства и (или)

письменного согласия на лечение, в

установленных законодательством

Российской Федерации случаях.

4.4.

Наличие

признаков фальсификации медицинской

документации (дописки, исправления,

"вклейки", полное переоформление

истории болезни, с умышленным искажением

сведений о проведенных диагностических

и лечебных мероприятиях, клинической

картине заболевания).

4.5.

Дата оказания

медицинской помощи, зарегистрированная

в первичной медицинской документации

и реестре счетов, не соответствует

табелю учета рабочего времени врача

(оказание медицинской помощи в период

отпуска, учебы, командировок, выходных

дней и т.п.).

4.6.

Несоответствие

данных первичной медицинской

документации данным реестра счетов,

в том числе:

4.6.1.

включение в счет на оплату медицинской

помощи и реестр счетов посещений,

койко-дней и др., не подтвержденных

первичной медицинской документацией;

4.6.2.

несоответствие сроков лечения, согласно

первичной медицинской документации,

застрахованного лица срокам, указанным

в реестре счета;

Раздел 5. Нарушения в оформлении и

предъявлении на оплату счетов и

реестров счетов

5.1.

Нарушения,

связанные с оформлением и предъявлением

на оплату счетов и реестров счетов, в

том числе:

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной

информации в реквизитах счета;

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой

сумме предоставленной медицинской

помощи по реестру счетов;

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра

счетов, обязательных к заполнению;

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра

счетов;

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра

счетов не корректна (содержит

арифметическую ошибку);

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в

реестре счетов не соответствует

отчетному периоду/периоду оплаты.

5.2.

Нарушения,

связанные с определением принадлежности

застрахованного лица к страховой

медицинской организации:

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев

оказания медицинской помощи лицу,

застрахованному другой страховой

медицинской организацией;

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных

персональных данных застрахованного

лица, приводящее к невозможности его

полной идентификации (ошибки в серии

и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев

оказания медицинской помощи

застрахованному лицу, получившему

полис ОМС на территории другого

субъекта РФ;

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных

данных о застрахованных лицах;

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев

оказания медицинской помощи,

предоставленной категориям граждан,

не подлежащим страхованию по ОМС на

территории РФ.

5.3.

Нарушения,

связанные с включением в реестр

медицинской помощи, не входящей в

территориальную программу ОМС:

5.3.1.

Включение в реестр счетов видов

медицинской помощи, не входящих в

Территориальную программу ОМС;

5.3.2.

Предъявление к оплате случаев оказания

медицинской помощи сверх распределенного

объема предоставления медицинской

помощи, установленного решением

комиссии по разработке территориальной

программы;

5.3.3.

Включение в реестр счетов случаев

оказания медицинской помощи, подлежащих

оплате из других источников финансирования

(тяжелые несчастные случаи на

производстве, оплачиваемые Фондом

социального страхования).

5.4.

Нарушения,

связанные с необоснованным применением

тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1.

Включение в реестр счетов случаев

оказания медицинской помощи по тарифам

на оплату медицинской помощи,

отсутствующим в тарифном соглашении;

5.4.2.

Включение в реестр счетов случаев

оказания медицинской помощи по тарифам

на оплату медицинской помощи, не

соответствующим утвержденным в

тарифном соглашении.

5.5.

Нарушения,

связанные с включением в реестр счетов

нелицензированных видов медицинской

деятельности:

5.5.1.

Включение в реестр счетов случаев

оказания медицинской помощи по видам

медицинской деятельности, отсутствующим

в действующей лицензии медицинской

организации;

5.5.2.

Предоставление реестров счетов в

случае прекращения в установленном

порядке действия лицензии медицинской

организации;

5.5.3.

Предоставление на оплату реестров

счетов, в случае нарушения лицензионных

условий и требований при оказании

медицинской помощи: данные лицензии

не соответствуют фактическим адресам

осуществления медицинской организацией

лицензируемого вида деятельности и

др. (по факту выявления, а также на

основании информации лицензирующих

органов).

5.6.

Включение

в реестр счетов случаев оказания

медицинской помощи специалистом, не

имеющим сертификата или свидетельства

об аккредитации по профилю оказания

медицинской помощи.

5.7.

Нарушения,

связанные с повторным или необоснованным

включением в реестр счетов медицинской

помощи:

5.7.1.

Позиция реестра счетов оплачена ранее

(повторное выставление счета на оплату

случаев оказания медицинской помощи,

которые были оплачены ранее);

5.7.2.

Дублирование случаев оказания

медицинской помощи в одном реестре;

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной

в счет, учтена в тарифе на оплату

медицинской помощи другой услуги,

также предъявленной к оплате медицинской

организацией;

5.7.4.

Стоимость услуги включена в норматив

финансового обеспечения оплаты

амбулаторной медицинской помощи на

прикрепленное население, застрахованное

в системе ОМС.

5.7.5.

Включения в реестр счетов медицинской

помощи:

- амбулаторных посещений в период

пребывания застрахованного лица в

круглосуточном стационаре (кроме дня

поступления и выписки из стационара,

а также консультаций в других медицинских

организациях в рамках стандартов

медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного

лица в дневном стационаре в период

пребывания пациента в круглосуточном

стационаре (кроме дня поступления и

выписки из стационара, а также

консультаций в других медицинских

организациях).

5.7.6.

Включение в реестр счетов нескольких

случаев оказания стационарной

медицинской помощи застрахованному

лицу в один период оплаты с пересечением

или совпадением сроков лечения.

Категории: Сотрудникам